О чём «кричат» лимфоузлы?

Тактика обследования при увеличении лимфоузлов неясной этиологии. Разбор клинических случаев.

Если однажды утром Вы просыпаетесь и обнаруживаете у себя увеличенные и болезненные лимфоузлы, или лимфоузлы продолжают постепенно увеличиваться день за днём, это повод обратиться на приём к врачу.

В большинстве случаев регионарный лимфаденит является нормальной реакцией организма на воспалительный или инфекционный процесс. Но в последние годы всё чаще увеличенные лимфоузлы сигнализируют нам о гораздо более серьёзных проблемах.

Проиллюстрирую это утверждение примерами. Ко мне на приём обратились два 18-летних пациента с, казалось бы, похожими жалобами на увеличение лимфоузлов.

Клинический случай 1.

Пациент 18 лет, обратился с жалобами на внезапное увеличение шейных, надключичных лимфоузлов, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Он связывал свои жалобы с переохлаждением. Эпидемиологический и трудовой анамнез без особенностей. Хронические заболевания ранее отрицает. Онкогематологический семейный анамнез не отягощён. При осмотре: передне-шейные, надключичные лимфоузлы увеличены, больше справа, более 2 см в диаметре, эластической консистенции, не спаянные между собой и с окружающими тканями, незначительно болезненные при пальпации. В надключичной области справа пальпируется конгломерат лимфоузлов.

При лабораторном обследовании выявлено незначительное повышение ревмопроб, в клиническом анализе крови - лейкоцитоз 9,9, нейтрофильный сдвиг, повышение СОЭ до 23. Госпитальный комплекс (ВИЧ, гепатиты, RW) - отрицательно.

Выполнено УЗИ лимфоузлов: эхо-признаки лимфаденита (больше данных за острый) надключичных лимфоузлов с обеих сторон, шейных л/узлов слева. Справа лоцирован конгломерат лимфоузлов, с неровным, достаточно четким контуром (от уровня бифуркации ОСА до ключицы) - 28*30,5 мм и некоторыми дифференцируемыми узлами размерами до 12,2*14,4 мм.

Установлен предварительный диагноз: Шейный, надключичный лимфаденит. Дифференциальный диагноз с лимфоаденопатией неясной этиологии, лимфопролиферативными заболеваниями.

Назначен 10-дневный курс антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия, параллельно продолжено дообследование.

Выполнено УЗИ щитовидной железы и УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства: без патологии.

С целью уточнения диагноза и исключения лимфоаденопатии внутригрудных лимфоузлов выполнено МСКТ ОГК: выявлена гиперплазия лимфоузлов 3А, 2R, 4R групп.

По результатам дообследования с целью уточнения диагноза и исключения лимфопролиферативного заболевания назначено проведение диагностической пункции лимфоузлов, по результатам которой выявлена лимфома Ходжкина. Пациент направлен на дальнейшее лечение в НМИЦ им. А.Ф.Цыба.

В настоящий момент пациент в процессе ПХТ-лечения у онкогематолога.

Клинический случай 2.

Пациентка,18 лет, студентка. Обратилась с жалобами на увеличение и болезненность шейных лимфоузлов, повышение температуры до 38 в течении недели, общую слабость, боль в горле, насморк.

Пациентка связывала свои жалобы с переохлаждением. В течение 3 недель лечилась у участкового врача по месту жительства, был назначен постельный режим и циклоферон по схеме, без эффекта, при этом лабораторное и инструментальное обследование не назначалось. Эпидемиологический и трудовой анамнез без особенностей. Хронические заболевания ранее отрицает. Онкогематологический семейный анамнез не отягощён.

При осмотре выявлено увеличение (до 3 см) и выраженная болезненность подчелюстных, околоушных, шейных, аксиллярных, надключичных лимфоузлов. Лимфоузлы подвижные, не спаянные с окружающими тканями, кожные покровы над ними обычной окраски.

При осмотре зева - яркая гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки. Гиперплазия миндалин.

Предварительный диагноз: Лимфаденит неясной этиологии. Инфекционный мононуклеоз?

С целью уточнения диагноза выполнено лабораторное обследование.

В клиническом анализе крови выявлен лимфоцитоз, тромбоциты по нижней границе нормы, повышен уровень СРБ.

Проведено обследование на мононуклеоз:

а/т к капсидному белку ВЭБ IG M-9,782 Ед, IG G-16,884 Ед, а/т к ядерному белку ВЭБ IG G-0,061 Ед, а/т к ранним белкам ВЭБ IG G-0,656 Ед.

Выполнено инструментальное обследование:

УЗИ лимфоузлов - ЭХО признаки лимфаденита (больше данных за острый процесс) подчелюстных, околоушных, шейных, аксиллярных, надключичных лимфоузлов.

УЗИ ОБП - выявлена спленомегалия.

В данной ситуации увеличение лимфоузлов было проявлением инфекционного мононуклеоза.

Пациентке назначен курс лечения согласно медицинским стандартам.

При контрольном осмотре выраженная положительная динамика: нормализация температуры на 3 день лечения, значительное уменьшение лимфоузлов в размерах, уменьшение болезненности лимфоузлов, боли в горле нет.

Таким образом, в первом случае мы имели дело с лимфоаденопатией лимфоузлов как манифестацией лимфопролиферативного заболевания, а во втором с лимфаденитом, как проявлением инфекционного мононуклеоза.

Важно знать, чем отличаются термины «лимфоаденопатия» и «лимфаденит»?

Лимфаденит – это неспецифическое или специфическое воспалительное поражение лимфоузлов, характеризующееся местной болезненностью и увеличением. То есть, просто говоря, это воспалительный процесс в лимфоузлах.

Лимфаденопатия — патологическое увеличение лимфатических узлов, которое может возникать не только из-за инфекционных, но и из-за аутоиммунных и онкологических заболеваний.

Как я провожу диагностику, если пациент обращается с жалобами на увеличение лимфоузлов:

1 этап обследования:

Сбор и детализация жалоб, анамнез жизни

Уточняю у пациента, как давно он заметил увеличение лимфоузлов, есть ли болезненность при пальпации, как происходило увеличение лимфоузлов (это произошло внезапно или постепенно), какие группы лимфоузлов увеличились вначале, как развивался процесс, уточняю была ли лихорадка, если да, то какого характера, уточняю нет ли у пациента ночных проливных потов, нет ли кожного зуда после приёма душа и т.д. У большинства заболеваний кроме увеличения лимфоузлов есть классические сопутствующие жалобы, помогающие определить дальнейший вектор обследования.

2 этап обследования:

Сбор трудового анамнеза.

Уточняю кем работает пациент для исключения заболеваний, связанных с профессией. Уточняю, не увлекается ли он охотой или рыбалкой (потому что это хобби таит в себе много инфекционных и паразитарных заболеваний)

3 этап обследования:

Сбор эпидемиологического анамнеза

Уточняю, не болел ли ранее пациент туберкулёзом, венерическими болезнями, вирусным гепатитом, ВИЧ и т.д.

Уточняю, не был ли пациент в контакте с инфекционными больными в течение 21 дня, если был контакт, то по какому заболеванию.

Уточняю, не выезжал ли пациент последние 6 месяцев в экзотические страны и места, эндемичные по опасным инфекциям, если да, то, когда и в какие страны (исключаем эндемичные для этих стран заболевания)

Уточняю эпидокружение пациента

Уточняю, не было ли ранее укусов клеща и других кровососущих насекомых, контакта с грызунами

Уточняю, не употреблял ли пациент в пищу недостаточно термически обработанное мясо и рыбу, не употреблял ли внутрь барсучий и медвежий жир, струю бобра, мясо диких животных и дичи (кстати, все это встречается не редко среди любителей «натурпродуктов»)

Уточняю, не было ли ранее в анамнезе гельминтозов

Уточняю наличие контакта с домашними животными, особенно с кошками (потому что лимфоретикулёз, в простонародье «болезнь кошачьих царапин» продолжает своё триумфальное шествие по миру уже не одно десятилетие)

4 этап:

Проводим осмотр пациента.

Осматриваю все группы лимфоузлов, оцениваю их количество (единичные или множественные), их размеры и консистенцию - эластичные (в норме) или плотные, оцениваю подвижность (в норме подвижные), спаянность между собой (в норме не спаянные), проверяю болезненность, оцениваю температуру и внешний вид кожи в месте пальпируемых лимфоузлов.

5 этап:

Лабораторное и инструментальное обследование:

Выполняю стандартные анализы:

развёрнутый КАК, анализ крови биохимический общетерапевтический, провожу при необходимости диагностику анемий (железо, ферритин, В12, фолиевая кислота), госпитальный комплекс (ВИЧ, гепатиты, RW), ОАМ, в дальнейшем при необходимости провожу дополнительное лабораторное обследование, исключаю инфекционные и паразитарные заболевания, исключаю ИППП (при подозрении на них).

По показаниям осуществляю консультации узких специалистов.

С целью исключения лимфоаденопатии внутригрудных и внутрибрюшных лимфоузлов провожу МСКТ ОГК, МСКТ ОБП или УЗИ ОБП, забрюшинного пространства и селезенки - по показаниям.

С целью уточнения диагноза провожу УЗИ лимфоузлов всех зон, УЗИ щитовидной железы, УЗИ молочных желёз (женщины), УЗИ ОМТ - по показаниям.

При необходимости по показаниям провожу биопсию лимфоузлов с целью исключения лимфопролиферативных заболеваний и секундарных изменений в них.

Показания к биопсии лимфоузла:

1. любая необъяснимая лимфаденопатия;
2. лимфаденопатия с наличием выраженных симптомов интоксикации;
3. лимфаденопатия с увеличением печени и селезенки;
4. лимфаденопатия с изменением состава периферической крови;
5. отсутствие эффекта от эмпирической антибактериальной терапии;
6. персистирование увеличенных лимфоузлов после адекватного периода наблюдения.

6 этап:

После уточнения причины лимфоаденопатии/лимфаденита осуществляю лечение пациента (если выявлено заболевание нашего профиля) или направляю на лечение к узкопрофильным специалистам в другие лечебные учреждения.

В заключении хотелось бы сказать, что своевременное обращение к врачу с жалобами на увеличение лимфоузлов позволяет диагностировать серьёзные заболевания на начальных этапах, позволяет избегать их осложнений и назначать своевременное квалифицированное лечение. Чем раньше начато лечение, тем лучше результат.

Персональный координатор лечения, врач-терапевт, профпатолог ООО ЛДЦ Медицина Коняева Ирина Васильевна.