Длительно температурящий пациент: Long COVID в практике пульмонолога.

Клинический случай.

Пациентка, 62 года, обратилась на приём с жалобами на повышение температуры тела до 39 в течение 7 месяцев, интенсивный сухой приступообразный кашель, прогрессирующую общую слабость, одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке.

Обращалась ранее на приём в сторонние медицинские организации к профильным специалистам, неоднократно получала стационарное лечение в инфекционном и терапевтическом отделении, где за 7 месяцев было проведено 8 курсов антибактериальной терапии. После выписки вышеуказанные жалобы возобновлялись.

Анамнез болезни:

Проанализирована представленная медицинская документация за последний год.

В декабре 2023 года перенесла внебольничную двухстороннюю полисегментарную пневмонию, получала стационарное лечение в инфекционном отделении. Проводилась антибактериальная терапия 4 антибактериальными препаратами широкого спектра действия, выписана на амбулаторное долечивание. Практически сразу после выписки из стационара возобновилось повышение температуры до 39. Принимала самостоятельно различные жаропонижающие препараты по несколько раз в день, делала инъекции гормонов, на фоне чего сохранялась устойчивая лихорадка, выраженная астения, одышка смешанного характера, приступообразный кашель. В связи с чем, через неделю была повторно госпитализирована в терапевтическое отделение ЦРБ.

Была вновь назначена антибактериальная терапия (2 других антибиотика), противогрибковые препараты, антикоагулянтная терапия. Достигнута кратковременная нормализация температуры. В связи с частыми носовыми кровотечениями пациентка отменила антикоагулянтный препарат.

Выписана из стационара на амбулаторное долечивание, но дома лихорадка возобновилась. В течение недели принимала вновь жаропонижающие препараты до 5 раз в день, делала инъекции гормонов, литическую смесь, на фоне чего сохранялась лихорадка до 39, беспокоила одышка, потеря массы тела.

Через неделю вновь была госпитализирована в стационар в связи с устойчивой лихорадкой неясного генеза. Обследована как длительно температурящий пациент, причина лихорадки не выявлена. Назначен курс антибактериальной терапии другими антибиотиками, противогрибковые, противовирусные препараты. Выполнено контрольное МСКТ ОГК, описана положительная МСКТ динамика течения пневмонии, регресс очагов в динамике.

После выписки из стационара возобновление лихорадки, одышки, кашля. В связи с неэффективностью предшествующего лечения далее самостоятельно принимала жаропонижающие, делала регулярно инъекции гормональных препаратов - температура сбивалась лишь на короткое время, затем возобновлялась. С периода с марта по июнь выпила около 60 таблеток НПВП, дополнительно принимала анальгетики в большом количестве.

В феврале 2024 года участковым врачом была направлена на консультацию в Институт туберкулёза, данных за туберкулёз при обследовании не получено, но был выявлен положительный ПЦР тест на SARS CoV 2, контрольные тесты проведены не были.

Обратилась на приём к пульмонологу в ЛДЦ «Медицина» в июне 2024 года в связи с длительной устойчивой лихорадкой, рефрактерной к проводимой терапии.

Анамнез жизни:

Пациентка получает лечение у ревматолога в НИИ Ревматологии по поводу ревматоидного артрита и синдрома Шегрена, на постоянной основе принимает гормональную терапию, с 2018 года 2 раза в год получает терапию моноклональными антителами. Последний раз моноклональные антитела получала в октябре 2023 года.

В анамнезе гипотиреоз, компенсированный, наблюдается у эндокринолога, получает гормонозаместительную терапию. В анамнезе аспергиллёз носовых пазух, пролечена.

Эпидемиологический анамнез:

Туберкулёз, венерические болезни, сахарный диабет, вирусный гепатит, ВИЧ отрицает.

В контакте с инфекционными больными, в том числе с новой коронавирусной инфекцией, со слов пациентки не была. За последние 6 месяцев в экзотические страны, и места, эндемичные по малярии и особо опасным инфекциям, не выезжала. Эпидокружение благополучное. Привита от коронавирусной инфекции в 2022 году, в 2018 году привита ПНЕВМО-23. В феврале 2024 года был положительный ПЦР тест на SARS CoV 2, контрольные тесты проведены не были.

Укусы клеща и других кровососущих насекомых, контакт с грызунами отрицает. Употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса или рыбы, употребление внутрь барсучьего и медвежьего жира отрицает. Употребление в пищу мяса диких животных и дичи отрицает. Гельминтозы ранее в анамнезе отрицает. Контакт с домашними животными: собака.

Диагностический поиск.

1 этап:

Детализированы жалобы, собран и проанализирован анамнез заболевания, анамнез жизни, эпиданамнез, проведен осмотр пациентки.

При осмотре: температура 38,5, гипергидроз, кожные покровы чистые, выраженная анемизация кожи и слизистых. При перкуссии лёгких - притупление перкуторного звука в нижних отделах с 2 сторон. Аускультативно дыхание ослаблено, в нижних отделах крепитирующие хрипы.

ЧД 22 минуту.

Сатурация 95%.

Тоны сердца приглушены, ритмичные.

ЧСС 115 ударов в минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Ригидности затылочных мышц нет.

2 этап:

Провели лабораторную диагностику с целью уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациентки:

Клинический анализ крови: гемоглобин 89 г/л,лимфопения,нейтрофильный сдвиг,СОЭ 136 мм/ч.

Повышен С-реактивный белок до 139.

В биохимии снижен общий белок до 54 г/л, печёночные, почечные пробы, глюкоза в норме.

Снижено железо до 4,2, повышен ферритин до 400.

Общий анализ мочи - норма.

Прокальцитонин - 0,07-норма.

Интерлейкин 6-70 (значительно повышен).

Д-димер повышен в 5 раз!

3 этап:

Выполнили инструментальную диагностику с целью уточнения диагноза:

МСКТ ОГК: КТ картина течения двухсторонней полисегментарной пневмонии, средняя вероятность вирусной этиологии. Площадь поражение правого лёгкого 25%, левого 15%.

ЭХО КГ: фракция выброса в норме, жидкости в перикарде нет, признаки незначительной лёгочной гипертензии.

4 этап:

Осуществили консультации узких специалистов: ревматолог, инфекционист.

Результат.

По результатам проведённого обследования пациентке установлен предварительный диагноз:

Персистирующая инфекция SARS CoV 2, внебольничная двухсторонняя полисегментарная вирусная пневмония, средней степени тяжести, затяжное течение. ТЭЛА мелких ветвей лёгочной артерии?

Принято решение о введении рекомбинантного человеческого моноклонального антитела к рецептору интерлейкина-6 в условиях стационара, рекомендованного МЗ РФ для лечения пациентов с SARS CoV 2. Назначены препараты железа, антикоагулянтная терапия, увеличена доза метипреда с коррекцией в динамике.

На фоне лечения при контрольном осмотре достигнута нормализация температуры, регресс одышки, кашля, в динамике значительное улучшение гематологических показателей (снижение СОЭ до 24 мм/ч, нормализация уровня гемоглобина, Д димера, интерлейкина 6,СРБ), уменьшение астении, повышение работоспособности, кашля, одышки не отмечает.

Персональный координатор лечения, врач-пульмонолог-терапевт-профпатолог

ООО ЛДЦ Медицина

Коняева Ирина Васильевна